(资料图)

子宫腺肌病（ AM ）是一种临床较为常见的子宫内膜异位性疾病，人们都会认为妇科常见的良性疾病。其实， AM 并非绝对是良性疾病，也有发展为癌症的可能。 临床研究证实， AM 在某些方面具有恶性肿瘤特征，如血管生成、侵袭行为，具有潜在的恶变性质。 AM 恶变的病理类型，大多为子宫内膜腺癌。其发病机制，可能与平滑肌细胞异常、雌孕激素受体、高雌激素状态、代谢酶的异常、基因突变及表观遗传学等有关。 AM 恶变的高发年龄有研究资料显示，可发生于 39 ～ 74 岁之间，多见于绝经后妇女。 AM 一直被认为属于良性疾病，但也有恶变的可能，有文献报道约为 0.74% 。目前缺乏 AM 恶变的大样本流行病学调查，可能会存在尚未统计的保守治疗患者。 由于 AM 恶变在早期诊断困难，而肿瘤组织生长迅速，恶变至晚期时恶变组织常常侵犯到正常子宫内膜，甚至将其完全替代，不清楚恶变组织的真正来源而易形成漏诊。国内外的研究显示， AM 恶变组织病理学亚型，主要为子宫内膜样腺癌、透明细胞癌和浆液性癌等，亚型子宫内膜样腺癌约占 76.1% ，属于最常见的。 AM 恶变的机制和过程，是一个复杂的模糊领域，其确切病因不明，目前认为可能与以下几方面相关： 平滑肌细胞异常。研究发现， AM 与正常子宫相比，二者平滑肌细胞在超微结构如细胞器、细胞核及细胞连接上不同，认为 AM 的平滑肌细胞活动异常与发病有关。也有学者认为，子宫肌层自身的内在因素是 AM 恶变发生的关键。 高雌激素状态。 AM 与其他雌激素依赖性子宫疾病有一定联系，提示高雌激素状态可能与子宫内膜癌的常见发病机制。有人在子宫内膜癌的大体标本中发现，常伴随 AM ，其中 6.8% 发生 AM 恶变。 雌激素受体（ ER ）与孕激素受体（ PR ）。雌激素与孕激素正常发挥生理作用，需与相应受体结合， ER 和 PR 含量的增加或减少，均可影响激素的效应。一般认为， AM 恶变均可检测到 ER 、 PR 的阳性表达。但也有例外， AM 恶变 ER 、 PR 阴性者，常常提示其在生物学上更具侵袭性。 代谢酶的异常容易引发恶变。芳香化酶系局部雌激素合成的最终限速酶，通过催化睾酮、雄烯二酮等合成雌二醇。芳香化酶在雌激素依赖性疾病如 AM 、子宫内膜异位症和子宫肌瘤中均有表达，而在正常内膜中却无表达。芳香化酶异常表达，直接影响雌二醇的表达水平。有学者报道， AM 组织中 芳香化酶过表达 ，下调芳香化酶水平则可抑制 AM 发展。 环氧酶是一种膜结构蛋白，是前列腺素合成过程中的关键限速酶，环氧酶有两种同工酶，即有环氧酶 -1 和环氧酶 -2 两种亚型。环氧酶 -2 被认为是“快速反应基因”，在细胞受到刺激时迅速合成，大量炎性细胞因子、生长因子、癌基因、低氧、过氧化物酶增殖体激活受体、脂多糖和肿瘤启动因子，均可诱导其表达。 芳香化酶、环氧酶 -2 及雌二醇的相互作用。环氧酶 -2 的过表达，刺激内膜血管生成因子合成，加强内膜的侵袭和再生能力，促进 AM 的发展，增加罹患恶性肿瘤的几率。 基因突变。 PTEN 基因是人第 10 号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源的基因，定位于人染色体 10q23.3 ，是具有磷酸酶活性的抑癌基因。该基因可抑制肿瘤细胞的黏附、移行和侵袭，同时又可抑制肿瘤细胞的生长与诱导凋亡。研究发现，在 AM 患者异位内膜中， PTEN 基因的表达呈下调状态。由此判断， PTEN 基因的失活，可能是子宫内膜异位症恶变过程的早期表现。 p53 基因。抑癌基因 p53 定位于人染色体 17p13-p3 ，分为野生型和突变型两种类型。正常编码的 p53 蛋白即野生型，在正常组织中是很难检测到的，通过抑制细胞增强、诱导细胞凋亡而发挥重要的抑癌作用。若检测到的即为突变型 p53 ，这种情况下则失去对细胞的监控作用，在失控的情况下细胞发生突变及染色体疾病，最终就会发生恶变。有学者发现，突变型 p53 可导致子宫内膜不经过增生而迅速发展为癌。 p53 基因，在 AM 恶变为浆液性癌中呈高表达，因此认为其与 AM 恶变具有内在联系。 表观遗传学。表观遗传是指 DNA 序列并未发生变化，但基因表达发生了可遗传的改变。 DNA 甲基化，是最重要的表观遗传修饰形式。一般情况下， DNA 甲基化会抑制基因的表达。 hMLH1 基因所编码的蛋白，是细胞内错配修复系统的重要组成部分，可修复 DNA 碱基错配，确保遗传物质的稳定性。该基因的异常甲基化，可致基因表达沉默，在多种恶性肿瘤的发生过程中，发挥非常重要的作用。有研究发现， AM 恶变为子宫内膜腺癌，与 hMLH1 基因异常甲基化具有内在联系。 AM 恶变的临床表现并不典型，临床主要症状为异常阴道出血及绝经后阴道出血。 AM 术前诊断特别是早期诊断困难，临床很容易发生漏诊、误诊，术后病理可诊断此病。治疗以手术为主，辅以放疗与化疗。 AM 恶变后可出现不规则阴道出血、绝经后阴道出血、下腹痛、下腹肿块、贫血及体质量减轻等，也有的患者无典型症状。因本病正常位置的子宫内膜 多不受累 ，通过常规诊刮和宫腔镜检查漏诊率较高。如具有 AM 病史在绝经后阴道出血、子宫肿块短期内迅速增大、 CA₁₂₅升高，应高度警惕，考虑 AM 恶变可能。 当怀疑 AM 恶变时，应定期行盆腔 MRI （磁共振成像）检查，有助于协助判断肿瘤的部位、性质及 AM 向恶性的转变。通过连续观察 AM 患者的影像学变化，再结合细胞学检查，对早期诊断 AM 恶变具有重要意义。 目前采用的 AM 恶变的病理学诊断标准支持 AM 的诊断：正常位置子宫内膜或盆腔其他部位的内膜中无癌组织；癌灶源自 AM 区域的上皮，而非其他来源的肿瘤侵入；在癌变的腺体周围可见子宫内膜间质包绕。 综上所述， AM 是一种恶变率较低的疾病，临床早期诊断困难，容易误诊，确诊主要靠术后病理诊断。有 AM 病史者，若在绝经后出现阴道不规则出血，其腹部肿块增大明显，并伴有 CA₁₂₅升高，千万不可掉以轻心。 参考文献 [1] 李东林 , 梁文通 . 子宫腺肌病的特殊类型及恶变的诊治 [J]. 中国实用妇科与产科杂志 ,2017,33(2):160-163. [2] 沈文洁 , 刘茜 , 牛珂 , 等 . 子宫腺肌病恶变为子宫内膜腺癌二例及文献复习 [J]. 中华妇产科杂志 ,2016,51(8):622-624. [3] 王海静 , 王悦 , 祝洪澜 , 等 . 子宫腺肌病恶变 9 例临床病理分析 [J]. 中国妇产科临床杂志 ,2017,5(18):388-391. [4] 高阳 , 宋誌 . 子宫腺肌病恶变的研究进展 [J]. 国际妇产科学杂志 ,2018,45(2):171-174. [5] 王明闯 , 张菲菲 , 王忠民 . 王忠民辨证治疗子宫肌腺病剧痛经验 [J]. 中国中医急症 ,2014,23(12):2220-2222. [6] 王明闯 , 雷智峰 , 王忠民 . 王忠民辨治子宫腺肌病合并子宫肌瘤经验 [J]. 中医药临床杂志 ,2015,27(5):632-635. [7] 杨荣静 , 王忠民 . 辨证治疗子宫腺肌症严重痛经失误病例经验 [J]. 中医药临床杂志 ,2023,35(3):484-487. 专 家 出 诊

王忠民

主任医师

天津市中医传承工作室导师，擅长 运用中西医手段诊治男女不孕、卵巢早衰、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、慢性盆腔炎、输卵管阻塞或积水、习惯性流产、多囊卵巢综合征、子宫发育不良、更年期综合征、乳腺疾病、产后疾病、乳汁缺乏、内分泌疾病、慢性生殖感染、月经疾病、产后抑郁、男女性功能障碍、疲劳综合征与部分儿科等疾病的诊治具有独特经验。 出诊时间：6 月4日、5日上午8:00--11:30 出诊诊室：三楼325诊室 温馨提示：专家出诊时间以当日为准，如您有如任何疑问可拨打58687821进行咨询及预约！

信息来源|王忠民 优生优育网专家观点

编辑|李默贤

核校|李娟

主编|杨帆

总编|赵辉